V anglosaksonskem svetu in večini držav EU narašča celiakija, kronična bolezen, kjer bolniki ne smejo uživati žitne beljakovine glutena. Ta beljakovina se nahaja v pšenici, piri, kamutu, rži, ječmenu in ovsu (neglutenska žita so riž, ajda, koruza, kvinoja, amarant). Bolezni je v najrazvitejših državah štirikrat do petkrat več kot pred petdesetimi leti, če ostane prikrita, pa ima človek štirikrat povišano tveganje smrti.1 Ker obolevajo že zelo majhni otroci, problemu namenjajo pozornost medicinsko-nutricionistične smernice o prehrani dojenčkov in malčkov. A težava nastane, ker se te precej hektično spreminjajo.

Kaj se dogaja? Evropsko prehransko združenje vsakih nekaj let oblikuje nova navodila. Stara prekliče, čeprav so za časa svoje veljavnosti veljala za trdna in znanstveno utemeljena. Na nova priporočila stroka (skupaj z mediji) vnovič prisega kot na znanstveno dobro podprta, nato pa se čez nekaj let ponovno izkaže, da ne držijo in da so si znanost morda napačno razlagali. Posledica je zmeda med starši ter naraščajoče nezaupanje do smernic in do zdravstvenega osebja, ki jih posreduje.

Priporočila in izkušnje staršev

Med starši starejših dojenčkov sem opravila ad-hoc poizvedbo, kaj jim svetuje zdravstveno osebje. Izkaže se, da v javnem zdravstvu v Sloveniji trenutno priporočajo uvajanje glutenske hrane dojenčkom v starosti 6–7 mesecev. Ena od mater pravi: »Pediatrinja nam je dvakrat poudarila kot res pomemben čas med 6. in 7. mesecem, saj naj bi bila prej in kasneje večja možnost reakcij na gluten.« Druga mati je pokazala aktualne smernice, ki jih je prejela v enem od zdravstvenih domov, v katerih piše: »Ne pred 4. in ne po 7. mesecu starosti, optimalno med 6. in 7. mesecem starosti, ko je dojenček še dojen, v prehrano začnemo postopno v majhnih količinah uvajati tudi živila, ki vsebujejo gluten.« Eden od očetov, ki so ga zdravstvene težave prisile v spremljanje problema, ve, da to ne drži več: »To uvajanje med 6. in 7. mesecem so nove raziskave že ovrgle.« Mati, ki je iskala več odgovorov, pravi: »Tudi moja izkušnja je, da svetujejo med 6. in 7. mesecem, toda govorila sem z dvema zdravnikoma in vprašala, kako lahko enako priporočata vsem otrokom, ne glede na to, ali so dojeni ali ne. Delovala sta mi zmedeno. Eden je odgovoril, da če pove po resnici, ne ve, zakaj ravno v tej starost. Drugi je rekel, da se predvideva, da so otroci tedaj še pretežno dojeni in jim materino mleko pomaga prebaviti gluten.« Mati, ki živi v sosednji Avstriji, pravi: »Pediater nam je svetoval uvajanje glutena v starosti 7–9 mesecev, porodna babica in IBCLC svetovalka pa tedaj, ko bo otrok zrel in bo zmogel hrano tudi prežvečiti, kar je bilo pri nas šele pri 10 mesecih.« Mati, ki živi v Belgiji, pojasni, da je pri njih priporočen začetek uvajanja glutena pri 6 mesecih, če je otrok dojen, ter pri 4–6 mesecih, če prejema nadomestno mleko, najkasneje pa do dopolnjenega 7. meseca: »Zelo poudarjajo, da je treba gluten uvesti pred zaključkom dojenja, pri čemer tu porodniški dopust traja le okoli tri mesece in je pri pol leta večina otrok že v varstvu, dojenje pa strmo upade. Priporočene količine glutenske hrane niso določene. Vse to velja, kadar v družini ni alergij ali intoleranc, sicer sledi individualni posvet.« Če se vrnemo v Slovenijo, je zanimiva je tudi informacija študentke mariborske medicinske fakultete, ki pravi, da so »letos predavali uvajanje glutena in kravjega mleka po 12 mesecih otrokove starosti«.

Napačno interpretirana študija speljala stroko na slepi tir

Kaj se dogaja? Od kod razlike? Priporočila o uvajanju žit z glutenom so neenotna že precej časa. Mnenja so deljena tako med zdravstvenimi delavci kot akademiki iz različnih znanstvenih disciplin. Nekateri zdravniki, nutricionisti, antropologi pri nas in na tujem so prepričani, da bi bili otroci bolj zdravi, če tovrstne hrane ne bi uživali vse prvo leto (ali celo dlje) in da je dojenje pomembna varovalka pri zmanjševanju tveganja za razvoj celiakije. Drugi se s tem ne strinjajo in strogo sledijo študijam – ti so v večini. Žal so te študije lahko metodološko sporne ali pa kakšno – v veliki želji, da bi dobili neizpodbitne odgovore – napačno razložijo. Slednje se je zgodilo leta 2005, ko je ameriški znanstveni časopis JAMA objavil študijo2, ki so jo prehranski politiki in mediji sprejeli z odprtimi rokami ter glasno promovirali kot »pomembno odkritje«, deset let kasneje pa spoznali, da to nikakor ni bila!

Ta študija je preiskovala družine s celiakijo in ugotovila, da so bili za celiakijo manj dovzetni otroci, ki so gluten v majhnih količinah prejemali v starosti 4–6 mesecev v primerjavi s tistimi, ki so ga dobili prej ali kasneje. Prehranski funkcionarji in novinarji so navdušeno poročali, da je študija odkrila nekakšno »okno priložnosti«! Na podlagi enega samega znanstvenega izsledka so se spremenile tudi smernice in rekle, da je treba gluten uvajati prav v tej starosti, prej in kasneje pa naj bi bilo tvegano. Ob pozornem branju študije je bilo že tedaj jasno, da so šli odgovorni predaleč. Avtorji so namreč opozorili, (1) da se niso ukvarjali z vplivom dojenja na preprečevanje celiakije, (2) da rezultati veljajo le za ZDA, ne za Evropo, kjer matere dojijo dlje, (3) da so izsledki merodajni le za družine s celiakijo, (4) primerjav z uvajanjem glutena po prvem letu starosti, ki bi sliko bolje razjasnile, pa sploh niso izvedli. Študija je za okoliščine, o katerih govori, najbrž korektna, ker pa so iz nje naredili splošno smernico, je morala pasti.

Oktobra 2014 je New England Journal of Medicine objavil dve evropski študiji o času uvajanja glutena otrokom s povečanim tveganjem celiakije.3,4 Prva je preučila okoli 500 italijanskih otrok in ugotovila, da je kasnejše uvajanje glutena – pri 12 namesto 6 mesecih starosti – bolezen zamaknilo, čeprav je dolgoročno ni preprečilo.3 Avtorji so ocenili, da zamik otroka varuje pred negativnimi učinki celiakije na zgodnji razvoj organov, na primer možganov. Druga študija je preučila 77 otrok s celiakijo in ugotovila, da uvajanje majhnih količin glutena v starosti 4–6 mesecev ni znižalo tveganja za razvoj te bolezni.4 Urednika te številke časopisa sta zapisala: »Verjamemo, da bosta študiji spremenili konceptualno pokrajino celiakije. Odslej bo kdorkoli le stežka priporočal uvajanje glutena pri natanko 4–6 mesecih.«5

Zdaj beremo opravičila: »Nekoč smo mislili, da morda obstaja idealno ‘okno’ za uvajanje glutena dojenčkom, ki bi znižalo tveganje razvoja celiakije. A nedavne raziskave kažejo, da to ne drži.« Omenjajo tudi metodološke napake: »Nasprotujoče si ugotovitve so morda nastale zaradi načina, kako so določali vnos glutena za potrebe raziskave.« Inštitucije so se odzvale in smernice lani radikalno revidirale – kako, bom opisala v nadaljevanju, bistveno pa je, da so se ogradile od popularnega »okna priložnosti«. To »okno«, kot smo videli, staršem še vedno priporoča velik del slovenske zdravstvene stroke.

Tu se zmeda ne konča, saj je januarja 2016 ameriški Journal of Pediatrics objavil pregledni znanstveni članek, ki povzema 15 od skoraj dva tisoč študij o tej tematiki in zaključuje, da ni dokaza, da bi zgodnje uvajanje glutena povečevalo tveganje, pozno uvajanje pa lahko vodi k povečanju tveganja za celiakijo.6 Osupljivo je, da je takšno stališče spet povsem nasprotno od študij iz leta 2014 in od aktualnih, komaj popravljenih smernic.

Kako se v tem znajdejo zdravstveni delavci?

Precej slabo. Nekateri si nove evropske študije razlagajo neprevidno, češ da skrb ni potrebna. Bostonski zdravnik, strokovnjak s centra za celiakijo, denimo razloži, da optimalni čas uvajanja glutena »ne obstaja«, da idealna začetna količina, ki bi varovala pred celiakijo, ni znana in da dojenje ni varovalni dejavnik, zato družinam s celiakijo svetuje, naj dojenčkom glutenske prigrizke po 4. mesecu ponujajo neomejeno.7

Študije niso rekle nič takega. Znanost ne sme trditi, da nekaj, kar študija ni dokazala, »ne obstaja« ali da »vpliva ni«. Morda bo vpliv odkrila naslednja, večja, bolje načrtovana, metodološko ustreznejša študija. Neprevidnost pri razlagi se kaznuje tako, da se je treba čez čas posipati s pepelom.

Skoraj zagotovo se bo treba s pepelom posipati glede dojenja. Obsežen nabor študij namreč konsistentno dokazuje varovalne učinke materinega mleka na tako rekoč vsa črevesna obolenja. Če nove študije varovalnega učinka dojenja na celiakijo niso dokazale, to ne pomeni, da ne obstaja. Niso ga našle in morda z dojenjem res ni mogoče preprečiti celiakije, če nanjo vplivajo še drugi dejavniki, toda uporabiti bi morali previdnostno načelo. Tega se zaveda tudi ESPGHAN (evropsko združenje pediatrične gastroenterologije, hepatologije in prehrane) ob objavi nove različice smernic. Podatke o dojenju bi morali interpretirati previdno, kajti splošna kakovost teh dokazov je nizka, dojenje pa je treba spodbujati zaradi vseh že dokazanih učinkov na zdravje, so pojasnili.8

Švedska študija iz marca 2016 temelji na takšnem previdnostnem načelu. Najprej pokaže, da količina glutena v prvih dveh letih življenja pri senzibilnih otrocih povečuje pojavnost celiakije.9 Zanika idejo o »oknu priložnosti« pri 4–6 mesecih, ko naj bi se imunski sistem otroka ob postopnem stiku z glutenom o tej beljakovini »izobrazil« in zavaroval telo. Avtorji sporočajo, da je previdnost na mestu in da je z uvajanjem glutena smiselno počakati do 12 mesecev, tudi če le zato, da bi morebitni pojav celiakije zamaknili.

Zadrega ob novih smernicah

Več kot dve leti po objavi odmevnih izsledkov študij iz leta 2014 in leto dni po objavi švedske študije tako v Sloveniji kot marsikje v EU zdravstveni delavci v praksi staršem še vedno dajejo zastarele nasvete. Ob evforiji, ki se je okoli glutena v prehrani dojenčkov dogajala od 2005 do 2014, ni težko razumeti, da stroka ni izpustila »okna priložnosti« in ga nekritično priporoča.

Nove, močno revidirane smernice, ki jih je ESPGHAN postavil marca 2016,10 še zdaleč niso tako popularne ali odmevne. Nasprotno: dajejo le malo konkretnih napotkov. Najlaže jih povzamemo v tabeli, v kateri si dovolimo tudi poenostavljen komentar.

 

Povzetek revidiranih smernic za uvajanje glutena pri dojenčkih, ESPGHAN (marec 2016)10

Znanstveno podprta smernica Komentar avtorice članka
Priporočil glede dojenja ne smemo spreminjati z namenom preprečevanja celiakije. Po domače: dojite svojega otroka tudi po 6. mesecu, čeprav ne vedo, ali to kaj vpliva na pojav celiakije ali ne.
Uvajanja glutena v času, ko je otrok še dojen, ni mogoče priporočati kot metodo za zniževanje tveganja za celiakijo. Ne poslušajte tistih, ki trdijo, da je gluten najbolje uvajati, ko se dojenček še doji – to ni nujno res.
Gluten se lahko uvaja v starosti od 4–12 mesecev, saj ta časovni okvir, kot kaže, ne vpliva na višje absolutno tveganje za pojav celiakije ali avtoimunskih reakcij na gluten. Trenutno mislijo, da je povsem vseeno, kdaj po 4. mesecu uvajate gluten. Starosti nočejo določati.
Nobene vrste glutena ni mogoče posebej priporočati kot bolj primerne za uvajanje. Nimajo študij, ali je katera vrsta glutena varnejša – tega ne vedo.
Optimalne količine glutena za uvajanje niso ugotovljene; kljub omejenim dokazom priporočamo izogibanje velikim količinam glutena v prvih mesecih uvajanja. Ne vedo, koliko glutena je varno dajati dojenčku ali malčku. Vseeno si upajo reči, da se je pametno izogniti velikim količinam.
Dokazi so nezadostni, da bi družinam, v katerih je celiakija že prisotna, podali priporočila o uvajanju glutena dojenčkom. Vemo le, da je zgodnje uvajanje (4–6 mes.) v primerjavi s kasnejšim (6–12 mes.) povezano z zgodnejšo pojavnostjo celiakije. Če imate v družini celiakijo, vam stroka ne more pomagati s priporočilom. Vedo le, da če gluten otroku uvedete prej, tvegate več, kot če ga uvedete kasneje.

 

Tabela lepo pokaže, zakaj znanost v tem trenutku ne zdravnikom ne staršem tu ni dosti v pomoč. Če bi se želeli zabavati, bi lahko rekli, da vrh evropske prehranske stroke po več in več izvedenih študijah o glutenu v prehrani otrok pravzaprav ne ve skoraj nič zanesljivega, ne more priporočati ne časa ne načina, ne ve, kakšne količine so varne in kako ravnati, če imate celiakijo v družini. Revidirane smernice torej razkrivajo, da vemo, da (še) nič ne vemo. Pa tudi to, da so se pred desetletjem zmotili.

Je ključ sploh v prehrani?

Če konsistentne znanosti o glutenu nimamo, se ni treba kar vdati. V klasičnih virih, ki v svetu sodobne znanosti niso dovolj upoštevani, je mogoče najti stara priporočila, naj otroci težko prebavljivih žit prvo ali še drugo leto ne jedo. To zveni kar blizu previdnostnemu načelu, ki ga (sicer brez trdnih dokazov) predlagajo nekatere nove študije in previdno povzema ESPGHAN. Potrebujemo še primerjalne študije uvajanja glutena po prvem ali drugem letu, saj teh ni še nihče izvedel.

Enormno število izvedenih študij, katerih rezultati so nekonsistentni in le omejeno uporabni, nam sporoča še nekaj. Da smernice ne bodo rešile problema celiakije, saj ni verjetno, da bolezen nastane le zaradi glutenske hrane. Ludvigsson in Green5 omenjata več možnih dejavnikov, npr. nenujno izbiro carskega reza kot načina poroda, okužbe v nosečnosti in otroštvu, uporabo antibiotikov in drugih zdravil.

Trdnih smernic torej trenutno ni. Ker je prehranska politika minulo desetletje zgrešila tarčo, je zdaj vprašanj celo več kot odgovorov. In kaj naj staršem reče zdravnik? Morda je dovolj že to, da je smiselna previdnost in zamik glutena. Kaj pa starši, bodo ravnali po občutku (kar mnogi zaradi nezaupanja v smernice počno že zdaj)? Kakorkoli neznanstveno se morda sliši, je v tem trenutku to za mnoge kar modra odločitev. Sledi občutku, bodi previden, če dvomiš, pa raje počakaj.

 

Članek je bil objavljen v časopisu Medicina & ljudje, junija 2017

 

Reference

  1. Rubio-Tapia A et al (2009). Increased Prevalence and Mortality in Undiagnosed Celiac Disease. Gastroenterology, 137(1):88–93.
  2. Norris JM et al (2005). Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease. JAMA, 293:2343–51.
  3. Lionetti E et al (2014). Introduction of Gluten, HLA Status, and the Risk of Celiac Disease in Children. NEJM, 371:1295–303.
  4. Vriezinga SL (2014) Randomized Feeding Intervention in Infants at High Risk for Celiac Disease. NEJM, 371:1304–15.
  5. Ludvigsoon JF in Green HR (2014). The Missing Environmental Factor in Celiac Disease. NEJM, 371:1341–3.
  6. Pinto-Sanchez MI et al (2016). Gluten Introduction to Infant Feeding and Risk of Celiac Disease: Systematic Review and Meta-Analysis. Jorunal of Pediatrics, 168:132–43.
  7. http://www.kevinmd.com/blog/2017/03/introduce-gluten-baby.html
  8. ESPGHAN Reverses Recommendations, 8. februar 2016, dostopno prek: https://theceliacscene.com/espghan-reverses-recommendations-introduction-gluten-at-risk-infants/
  9. Aronsson CA e tal (2016). Effects of Gluten Intake on Risk of Celiac Disease: A Case-Control Study on a Swedish Birth Cohort. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 14(3):403–9.
  10. Szajewska et al (2016). Gluten Introduction and the Risk of Coeliac Disease: A Position Paper by the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 62(3):507–13.